Title: Žiadosť o vydanie hlasovacieho preukazu a splnomocnenie na prevzatie
Subject: WEB - voľby do NR SR 2016
Author: MV SR

Obecný (mestský, miestny) úrad

Žiadosť o vydanie hlasovacieho preukazu a splnomocnenie na jeho prevzatie
Meno: | | Priezvisko: |
Rodné číslo: | | Štátna príslušnosť: | Slovenská republika
Adresa trvalého pobytu: |
| (názov obce, názov ulice, ak sa obec člení na ulice, súpisné a orientačné číslo)
žiadam
podľa § 46 zákona č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon“) o vydanie hlasovacieho preukazu pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2016. 
Na prevzatie hlasovacieho preukazu podľa § 46 ods. 6 zákona  splnomocňujem:
Meno: | | Priezvisko: |
Číslo občianskeho preukazu: | |
V 
Dátum	    
vlastnoručný podpis žiadateľa^*

^* Podpis nemusí byť úradne osvedčený.