ŽIADOSŤ 
o poskytnutie dotácie na podporu humanitárnej pomoci

Identifikácia žiadateľa	
Meno, priezvisko žiadateľa a dátum narodenia		
Adresa trvalého pobytu alebo prechodného pobytu (ulica, číslo)		
PSČ 		Obec		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		E-mailová adresa		

Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky		

Požadovaná suma  dotácie		
Účel,  na ktorý sa žiada dotácia (napr. zariadenie domácnosti, ošatenie...) 		

Odôvodnenie žiadosti 	

	

Čestné vyhlásenie  
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky použijem na účel, na ktorý budú poskytnuté. 

V ............................  dňa......................

                                                                           			              .....................................