MESTSKÁ ČASŤ KOŠICE – SEVER
Festivalové námestie č. 2, 041 70 Košice

ŽIADOSŤ O UZATVORENIE 
ZMLUVY O POSKYTOVANÍ SOCIÁLNEJ SLUŽBY

1.	Údaje o žiadateľovi:
a.	Meno a priezvisko: .................................................................................................
b.	Rodné priezvisko:  ..................................................................................................
c.	Dátum narodenia:   .................................................................................................
d.	Adresa trvalého bydliska: .......................................................................................
e.	Adresa prechodného bydliska: ................................................................................

2.	Údaje o príbuzných žiadateľa (kontaktná osoba):
a.	Meno a priezvisko: ..................................................................................................
b.	Adresa trvalého bydliska: ........................................................................................
c.	Telefonický kontakt: ................................................................................................

3.	Druh a forma sociálnej služby:
Pobytová – 24 hod. v Zariadení opatrovateľskej služby MČ Košice- Sever, Ťahanovské riadky č. 91, Košice ...........................................................................................................

4.	Deň začatia poskytovania sociálnej služby ....................................................................
Obdobie trvania sociálnej služby:   od ....................................  do ................................

V Košiciach dňa .................................                           ––––––––––––––––––––––––––
                                                                                                     podpis žiadateľa 
                                                                                             (resp. zákonného zástupcu)

Povinné prílohy:
•	Potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny rok
•	Doklady o majetkových pomeroch (čestné vyhlásenie)
•	Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu v zariadení opatrovateľskej služby a prílohy z Magistrátu mesta Košice (MMK)
•	Fotokópiu Rozhodnutia o odkázanosti na Zariadenie pre seniorov z MMK a fotokópiu poradovníka z príslušného zariadenia pre seniorov (doložiť do 3 mesiacov od podania prevej žiadosti o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby).