Mestská časť Košice- Sever
Festivalové námestie 2
040 01 Košice

Vec
Žiadosť o uzatvorenie Zmluvy o poskytovaní sociálnej služby

Meno a priezvisko žiadateľa:	..............................................................................................

Rodné priezvisko žiadateľa:	..............................................................................................

Dátum narodenia žiadateľa: 	..............................................................................................

Adresa trvalého pobytu žiadateľa:	..............................................................................................

Telefónne číslo žiadateľa:	..............................................................................................

Druh a forma sociálnej služby: 	opatrovateľská služba - terénna

Deň začatia poskytovania
sociálnej služby – dátum:		..............................................................................................

Čas poskytovania sociálnej služby:	..............................................................................................

	Súhlasím, aby moje osobné údaje boli v súlade so zákonom č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov použité na ďalšie spracovanie v rozsahu potrebnom pre poskytovanie sociálnych služieb. Zároveň súhlasím s ich poskytovaním inej osobe a to na účel, súvisiaci s poskytovaním sociálnych služieb. Súhlas na spracovanie osobných údajov dávam počas doby poskytovania sociálnych služieb.
	Osobné údaje, ktoré spracúva poskytovateľ sociálnej služby na základe písomnej žiadosti, sa poskytujú a sprístupňujú bez súhlasu dotknutej osoby úradom práce, soc. vecí a rodiny, prokuratúre, orgánom činným v trestnom konaní a súdom, len ak je to nevyhnutné na plnenie ich úloh.

Povinné prílohy 

•	potvrdenie o príjme (aktuálny výmer o dôchodku zo Sociálnej poisťovne)
•	doklady o majetkových pomeroch (čestné vyhlásenie)
•	právoplatné Rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu – opatrovateľskú službu

V Košiciach, dňa ..............................			.........................................................................
									podpis žiadateľa