Mestská časť Košice-Sever
Festivalové námestie 2
040 01 Košice

Vec
Žiadosť o dodatok č. . . . . . . . .  k Zmluve č. . . . . . . . . . . . . o poskytovaní sociálnej služby, evidovanej pod číslom spisu : 20 . . / . . . . . / SOC 

Meno a priezvisko žiadateľa:	..............................................................................................

Rodné priezvisko žiadateľa:	..............................................................................................

Dátum narodenia žiadateľa: 	..............................................................................................

Adresa trvalého pobytu žiadateľa:	..............................................................................................

Druh a forma sociálnej služby: 	opatrovateľská služba - terénna

Zmena poskytovania 
sociálnej služby – dátum: 	..............................................................................................

Rozsah zmeny poskytovania sociálnej služby: 

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V Košiciach, dňa ..............................			.........................................................................
									podpis žiadateľa