MESTSKÁ ČASŤ KOŠICE – SEVER
Festivalové námestie č. 2, 041 70 Košice

ŽIADOSŤ O DODATOK Č. ........ K ZMLUVE Č. ....... / ........
O POSKYTOVANÍ SOCIÁLNEJ SLUŽBY

1.	Údaje o žiadateľovi: 
a.	Meno a priezvisko: ................................................................................................................
b.	Rodné priezvisko: .................................................................................................................
c.	Dátum narodenia: ..................................................................................................................
d.	Adresa trvalého bydliska: ......................................................................................................
e.	Adresa prechodného bydliska: ..............................................................................................

2.	Údaje o príbuzných žiadateľa (kontaktná osoba): 
a.	Meno a priezvisko: ..................................................................................................................
b.	Adresa trvalého bydliska: ........................................................................................................
c.	Telefonický kontakt: ...............................................................................................................

3.	Druh a forma sociálnej služby: 
Pobytová – 24 hod. v Zariadení opatrovateľskej služby MČ Košice- Sever, Ťahanovské riadky č. 91, Košice ..................................................................................
4.	Deň začatia poskytovania sociálnej služby ..............................................................................
Obdobie trvania sociálnej služby - ... predĺženie :   od .....................  do ................................
                                                                                      .................................................................

V Košiciach dňa .............................                                –––––––––––––––––––––––
                                                                                                  Podpis žiadateľa
                                                                                           (resp. zákonného zástupcu)